ダイビングライセンス取得コースご予約フォーム

代表者様 (必須)

代表者様メールアドレス (必須)

代表者様お電話番号 (必須)

代表者様教材発送先郵便番号・住所 (必須)

*代表者様にまとめて教材発送をご希望の場合ご同行者様の住所情報は不要です。お名前のみご記入下さい。

ご同行者様1

お電話番号

教材発送先郵便番号・住所

ご同行者様2

お電話番号

教材発送先郵便番号・住所

ご同行者様3

お電話番号

教材発送先郵便番号・住所

年齢 (必須)

年齢 ご同行者様1

年齢 ご同行者様2

年齢 ご同行者様3

ご希望ご予約日程*例4/1~4/3 (必須)

ご希望ダイビングメニュー (必須)

身長・体重・足のサイズ (必須)

身長・体重・足のサイズ ご同行者様1

身長・体重・足のサイズ ご同行者様2

身長・体重・足のサイズ ご同行者様3

当日の交通手段 (必須)

体験ダイビング経験

体験ダイビング経験 ご同行者様1

体験ダイビング経験 ご同行者様2

体験ダイビング経験 ご同行者様3

ご参加の皆様の病歴確認(必須)

備考・リクエスト・その他